Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

5. Курение

Ежегодно курение убивает около 500 000 жителей России [34], из которых около 80 % умирает в трудоспособном возрасте (рисунок 3). Из всех смертей, обусловленных курением, 50 % приходится на ССЗ, 25 % – на злокачественные новообразования ЗН и 25 % – на другие причины смерти [35, 36]. В рамках исследований российских липидных клиник, проведенных в середине 90-х годов прошлого столетия, установлено, что у мужчин 40–59 лет 35 % всех смертей от ССЗ обусловлено курением [37]. Вклад курения в смертность от ИБС и МИ в той же возрастной группе составляет у мужчин 41 % и 21 %, у женщин 21 % и 10 %, соответственно [38]. Вклад курения в общую смертность и смертность от ССЗ среди мужчин в России намного выше, чем в остальных странах Европейского региона [34]. Преждевременные смерти, обусловленные курением, приводят к снижению продолжительности жизни мужчин и женщин. Курящие мужчины возрастной группы 35–74 лет живут меньше в среднем на 17,7 лет [39]. У лиц, отказавшихся от курения, средняя продолжительность жизни приближается к таковой у никогда не куривших [40]. Если бы российские мужчины не умирали преждевременно от заболеваний и состояний, обусловленных курением табака, то количество смертей среди мужчин уменьшилось бы почти на 30 %, а их средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась бы на 3,9 лет [35, 39].

Рис. 3. Структура смертности, обусловленная курением: болезни системы кровообращения (БСК), злокачественные новообразования (ЗН), болезни органов дыхания (БОД), другие причины (www.deathsfromsmoking.net).

Последние эпидемиологические исследования, проведенные в России, показывают относительно стабильную распространенность курения среди взрослых мужчин – на уровне 60 % и рост распространенности курения среди женщин до 15,5 % [38]. При повозрастном сравнении последних данных по распространенности курения в России, с таковыми середины 90-х годов отмечается незначительное увеличение количества курящих молодых мужчин и увеличение почти в 3,5 раза количества курящих молодых женщин (возрастная группа 18–29 лет). Необходимо отметить высокую распространенность курения среди врачей: в возрастной группе 25–64 лет курит 51,3 % врачей-мужчин и 27,3 % врачей-женщин [41].

Курение широко распространено в группе лиц с высоким суммарным риском ССЗ (54,5 % мужчин и 8,8 % женщин) и среди больных ССЗ: по данным многочисленных исследований курит 15–25 % больных АГ и ИБС, в том числе перенесших осложнения и вмешательства по реваскуляризации миокарда. [20, 42–45].

Риск смерти от ССЗ зависит от длительности курения и количества выкуриваемых сигарет. Показано, что риск выше у тех, кто курит в настоящее время, по сравнению теми, кто никогда не курил или курил в прошлом, и этот риск тем больше, чем больше количество выкуриваемых сигарет [46]. Пассивное курение также повышает риск развития ССЗ [47].

По прогнозам ученых, если не будут предприняты адекватные, ограничивающие потребление табака меры, то к 2020 году курение станет основной (лидирующей) причиной болезней [48], а одна из восьми смертей в мире будет связана с курением [49].

Мероприятия по профилактике и снижению курения включают законодательные и административно-правовые акты, просвещение населения и оказание помощи тем, кто курит [50]. Особая роль в профилактике и снижении распространенности курения принадлежит медицинским работникам, которые должны участвовать в оказании помощи курящим, просвещении и агитации в пользу отказа от курения, в том числе и личным примером.

Просвещение и оказание помощи желающим бросить курить в первичном звене здравоохранения

Рекомендации по отказу от курения, основанные на доказательствах, были сформированы группой Европейских экспертов [16, 17, 50]. Основные положения этих рекомендаций представляют пошаговые меры, которые врачи практического здравоохранения должны предпринимать в своей ежедневной деятельности для снижения курения среди пациентов. При каждом визите пациента в поликлинику, поступлении или при выписке из стационара, врач обязан (рисунок 4):

Рис. 4. Алгоритм контроля курения среди пациентов первичного звена здравоохранения [16].

• опрашивать каждого пациента в отношении курения (Курит ли пациент?) и, если пациент "не курит", то поощрять его поведение, а если – "курит" то, оценивать особенности курения (степень/тяжесть курения) и готовность бросить курить;
• рекомендовать бросить курить (аргументируя необходимость отказа от курения научно-обоснованными фактами о вреде курения с учетом истории болезни и настоящего состояния пациента). Твердый и аргументированный совет врача – важный фактор в деле прекращения курения пациентом;
• определять стратегию по прекращению курения: совет/беседа по изменению поведения, психотерапия, никотинзаместительная или другая лекарственная терапия, особенно для тех, кто выкуривает 10 и более сигарет в день;
• регистрировать и обновлять данные пациента по курению в медицинской карте при каждом визите пациента.

Известно, что трудности отказа от курения обусловлены биологической зависимостью к никотину, и в этом случае применяется лекарственная терапия, которая помогает отказаться от курения или снизить интенсивность курения. Курящие пациенты, имеющие зависимость к никотину, относятся к разряду больных, а зависимость от табака классифицируется в Международной классификации болезней (ICD-10, F17.2), как отдельное расстройство [51]. Для оценки степени/тяжести курения и никотиновой зависимости можно использовать тест Фагерстрома (Приложение 3) [52]. Тест может заполнять как сам пациент, так и медицинская сестра. В зависимости от количества набранных баллов определяется степень никотиновой зависимости и тактика ее лечения. Для фармакотерапии никотиновой зависимости используется несколько групп препаратов [53]:

1. никотинзаместительные или никотинсодержащие (никотин) препараты в виде жевательной резинки, ингалятора, назального спрея, пластыря и таблеток (сублингвальных);
2. антиникотиновые препараты: частичный агонист (активатор) и антагонист (блокатор) никотиновых холинергических рецепторов варениклин в виде таблеток;
3. антидепрессанты (бупропиона гидрохлорид) в виде таблеток.

Разрешенными для применения в России являются никотинзаместительные препараты и варениклин. Эффективность препаратов для лечения никотиновой зависимости представлена в таблице 3. Как видно, варениклин наиболее эффективен для лечения никотиновой зависимости: вероятность бросить курить при его приеме в 2 раза выше, чем при приеме никотинсодержащей жевательной резинки.

Таблица 3. Эффективность отдельных препаратов для лечения никотиновой зависимости: отношение шансов (ОШ) доверительный интервал (ДИ) [54]

Примечание: ОШ – отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет. ОШ более 1 – указывает на увеличение шансов.

При отсутствии или легкой степени никотиновой зависимости (0 или 4 баллов по тесту Фагерстрома), кроме беседы (краткой, продолжительной) назначают никотинзаместительную и/или антиникотиновую терапию. Ориентировочные месячные курсовые дозы препаратов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Рекомендуемые дневные и курсовые (месячные) дозы препаратов для лечения никотиновой зависимости

Если у пациента имеется выраженная степень никотиновой зависимости, то назначение комбинированной терапии (никотинзаместительная+антиник отиновая) может повысить эффективность лечения и снизить вероятность побочных эффектов каждого, используемого в комбинации, препарата. При лечении никотиновой зависимости у лиц с бронхолегочными заболеваниями показано назначение симптоматической терапии, в частности, муколитиков и седативных препаратов, витаминов и растительных адаптогенов. Показано, что одним из эффективных методов, обеспечивающих отказ от курения, является психотерапия [55]. Психотерапия лишена побочных эффектов, в то же время ее широкое применение ограничено, ввиду недостаточной доступности (не во всех учреждениях первичного звена есть врачи-психотерапевты).

Учитывая, что отказ от курения у части пациентов сопряжен с увеличением массы тела, следует акцентировать внимание на данной проблеме и дать пациентам, желающим отказаться от курения, адекватные диетические рекомендации и рекомендации по увеличению ФА. Большое значение, при отказе от курения, имеет поддержка семьи. В этой связи желательно активно привлекать родственников пациента и рекомендовать им тоже отказаться от курения.

Для оказания помощи курящим, как здоровым, так и имеющим заболевания, представляется целесообразным [50]:

• ввести в перечень оказания медицинских услуг такую услугу, как "лечение табачной зависимости" и разработать соответствующий стандарт медицинской помощи;
• обучать специалистов, работающих в кабинетах медицинской профилактики, отделениях медицинской профилактики поликлиник и в центрах здоровья оказанию медицинской помощи по лечению табачной зависимости;
• создавать структуры (кабинеты) по лечению табачной зависимости в учреждениях первичного здравоохранения и специализированной медицинской помощи (поликлиники, стационары), женских консультациях, диспансерах, санаторно-курортных учреждениях, центрах здоровья и медицинской профилактики;
• обеспечить медицинские учреждения:

• информационными материалами о вреде курения и методах отказа от него;
• специальным оборудованием, объективизирующим курение и проблемы с ним связанные (смокелайзеры, спирометры). Смокелайзер позволяет измерить монооксид углерода в выдыхаемом воздухе и фиксирует факт как активного, так и пассивного курения. Спирометр позволяет оценить все основные параметры дыхания.

Доказано, что отказ от курения может значительно снижать риск развития и смертность от заболеваний и состояний, обусловленных курением, в том числе от ССЗ [56–60]. При этом, чем раньше человек бросает курить, тем благоприятнее прогноз. Среди тех, кто бросает курить и не курит 3 года, риск развития ИБС не отличается от такого у некурящих [61].

Курение приводит к развитию трех основных заболеваний с летальным исходом: рак легкого; хронический бронхит и эмфизема; коронарная болезнь.

Курильщики нередко стараются оградиться «рациональным» образом от выводов, напрашивающихся из подобной информации, ссылаясь на индивидуальные случаи («мой дед выкуривал 40 сигарет в день и прожил до 93 лет») или на относительный риск, связанный с другими формами поведения («не исключено, что завтра моя жизнь оборвется под колесами автобуса»). Данные статистики можно просто обобщить, подчеркнув тот факт, что курение является гораздо более опасным злом по сравнению с происшествиями такого рода. Даже в тех странах, где мало и слабо регистрируютсядорожно-транспортныепроисшествия, курение является более опасным для здоровья.

В области дыхательных путей большого сечения развивается кашель и активизируется выделение мокроты. Малые дыхательные пути воспаляются и сужаются.

Длительное воздействие дыма оказывает повреждающее действие на реснички эпителия и затрудняет их нормальное функционирование. Хронический бронхит курильщиков приводит к нарушению выделения слизи с помощью ресничек.

В легких курильщиков обнаруживается повышенное содержание воспаленных клеток. Приступы астмы происходят чаще и приобретают более тяжелую форму. Возникает склонность к рецидивам респираторных инфекций.

2.4. Курение и его влияние на состояние здоровья

Курение, являясь вредной привычкой, широко распространено среди различных групп населения, в том числе и среди молодежи. Вместе с тем курение чрезвычайно опасно для здоровья и жизни человека. В первую очередь от курения страдают органы дыхания. Установлено, что 98 % смертей от рака гортани, 96 % смертей от рака легких и 75 % смертей от хронического бронхита и эмфиземы легких обусловлены курением.

В табачном дыме ученые выявили до 6000 компонентов и их соединений, тридцать из которых относятся к разряду натуральных ядов. Наиболее токсичными для человека являются никотин, окись углерода (угарный газ), канцерогенные смолы, радиоактивные изотопы, соединения азота, а также металлы, особенно тяжелые (ртуть, кадмий, никель, кобальт и др). Многие составляющие табачного дыма, вступая в химические реакции друг с другом, усиливают свои токсичные свойства.

Главный компонент табачного дыма никотин. Ради него, собственно, и тянется человек к сигарете, ведь в малых дозах никотин действует на нервную систему возбуждающе. Легко проникая в кровь, он накапливается в жизненно важных органах, приводя к нарушению их анатомической целостности и нарушению функций. У длительно курящих обязательно развивается хроническое отравление никотином никотинизм, характеризующийся снижением памяти и работоспособности. Отравление в ряде случаев может быть острым.

Никотин один из сильнейших известных ядов; в частности, в сельском хозяйстве сульфат никотина используют как инсектицид, убивающий вредителей. Человек, не расстающиеся с сигаретой, убивает себя добровольно. После проникновения сигаретного дыма в легкие никотин попадает в мозг уже через семь секунд. Постоянное курение приводит к преждевременному старению. Спазм мелких сосудов, нарушение питания тканей кислородом делают характерной внешность курящего желтоватый оттенок белков глаз и коки, желтые зубы и желтые ногти. кроме того, при курении появляется не приятный запах изо рта, воспаляется горло, краснеют глаза.

Никотин способствует развитию у мужчин ПОЛОВОЙ слабости импотенции (лечение импотенции начинают с того, что больному предлагают прекратить курение). Курение утяжеляет течение ряда болезней, таких как атеросклероз, гипертоническая болезнь, гастрит и многие другие. При некоторых заболеваниях, например при язвенной болезни, выздоровление без полного отказа от курения невозможно!

Особенно вреден никотин беременным и кормящим женщинам.

После выкуренной сигареты у беременной наступает спазм кровеносных сосудов плаценты, и плод находится в состоянии легкого кислородного голодания в течение нескольких минут). При регулярном курении будущей матери плод пребывает в состоянии хронической кислородной недостаточности практически постоянно. Следствие этого задержка внутриутробного развития. Курящая женщина подвергает себя повышенному риску выкидыша.

Не менее ядовитым соединением табачного дыма является также окись углерода. Из школьного курса биологии известно, что красные кровяные шарики гемоглобин обладают уникальным свойством: захватывая в легких атмосферный кислород (он превращается при этом в оксигемоглобин), разносят его по всему организму, обеспечивая тем самым оптимальное течение биологических процессов. Но если человек курит или курит кто-то рядом с ним (пассивное курение), в кровь начинает поступать угарный газ. В этом случае биологические процессы нарушаются, и последствия могут быть необратимыми. Пачка сигарет в день это около 500 рентген облучения за год) Температура тлеющей сигареты достигает 700- 900 °С! Легкие курильщика со стажем это черная гниющая масса (рис. 2).

Рис.2. А) Легкие здорового человека; б) Легкие курильщика

После каждой выкуренной сигареты увеличивается давление крови, содержание холестерина в ней повышается.

Курение усиливает риск развития атеросклеротического заболевания периферических сосудов. Особенно часто у курящих людей страдают сосуды ног. Из-за нарушения регуляции происходит устойчивый спазм сосудов. Их стенки смыкаются, и кровообращение мышц затрудняется. Человек начинает страдать перемежающейся хромотой. Эта болезнь проявляется в том, что во время ходьбы внезапно начинается резкая боль в ногах, которая проходит через пару минут, но вскоре опять возобновляется. Недостаток кровоснабжения тканей может привести к гангрене. Огромное число людей потеряли ноги из-за курения.

Среди курильщиков чаще встречаются язва желудка и двенадцатиперстной кишки, более того, в случае язвы опасность летального исхода у курящих больных выше, чем у некурящих.

Пассивное курение, о котором уже упоминалось выше, это вынужденное курение. курящие люди обладают удивительной особенностью неуважительным отношением ко всем, кто не курит . Ибо только этим можно объяснить тот досадный факт, что большинство из них, пренебрегая здоровьем окружающих, «дымят» где угодно. конечно, от этого страдают все, и в первую очередь дети. Табачный дым вызывает у них головную боль, недомогание, снижение работоспособности, быстрое утомление, обострение заболеваний верхних дыхательных путей.

Некурящий человек, находясь в одном помещении с курильщиком в течение часа, по сути, выкуривает половину сигареты. У него также наблюдаются негативные изменения в деятельности нервной системы, нарушается состав крови, мочи. Пассивные курильщики подвергаются риску возникновения злокачественных новообразований не только в легких, но и в других органах. Так стоит ли лишать здоровье ни в чем не повинных людей?

Многочисленные данные свидетельствуют, что курение, несомненно, вредно и должно восприниматься обществом резко отрицательно. Уместно напомнить, что один из английских королей так охарактеризовал курение (он говорил о табаке): «Обычно отвратительный для глаз, ненавистный для носа, вредный для груди, опасный для легких». Это исключительно удачная, объективная и образная оценка вредной привычки, и она может послужить основой для осознанного негативного отношения к курению каждого, кто стремится сохранить свое здоровье и здоровье окружающих его людей.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие токсичные вещества входят в состав табачного дыма?

2. Каковы факторы риска для здоровья курильщиков?

3. Какой опасности курящая беременная женщина подвергает будущего ребенка?

4. Чем опасно пассивное курение?

ОБЖ. Учебник для ссузов, Косолапова Н.В.,Н.А.Прокопенко.М-Академия, 2017 -336с